本日の疑問というか、思い出したこと。
赤茄子です。
7月になり、1年目のスタッフのできることが増えてきました。
毎年この時期は、長下肢装具歩行を1年目が徐々に行い始めるため、ヒヤヒヤしながら遠目で見ている日々が続きます。
思い返すと、新人の頃は"どう介助するのが正解"かわからず、先輩に聞いても言われたことがイメージつかないことが多かったです。
本日はここだけでも抑えていてほしいポイントをなんとか文章化してみようと試みたので、参考になれば幸いです。
どんな歩行練習を行えばいいのか？
歩行速度を高める
脳卒中患者のADLは歩行速度の影響を受けますので、速く歩けるほどADLの自立度が高くなります。
そのため、歩行速度を高める練習が必要になります。
また歩行は課題特異的であるため、歩行能力を高めるためには歩行練習が必要であり、歩行速度を高めるためには速く歩く練習が必要になります。
実際、トレッドミルを使用した研究では速い速度での歩行練習を行った方が測定時の歩行速度が改善したと報告1・2)しています。
TLAを高める
では、速く歩くためにはどうすればいいのか？
近年、歩行速度を高める（推進力を高める）ためにはTrailing limb angle(TLA)を高めることが重要と報告3)されています。
TLAは立脚後期時の大転子から第5中足骨頭へ向かうベクトルと垂直軸のなす角度を指します。
増田知子：特集-脳血管障害治療としての下肢装具と運動療法-エビデンスからみた下肢装具と理学療法. Jpn J Rehabil Med, 56: P277-281, 2019. 図2を引用
TLAの構成要素として大きいのは股関節の伸展であるため、①立脚後期時に十分な股関節伸展が確保されていること、そのために②遊脚肢の滞空時間が十分に確保されていることが歩行速度を高めるために重要となります。
どんな介助をすればいいのか？
前述したように、装具装着側のTLAを高めるということは、非装着側の遊脚期間が長くなければなりません。
ここで、新人PTがやりがちな介助方法（装具装着側の立脚期）を見てみましょう。
新人PTの介助歩行例
長下肢装具装着側の下肢の振り出しを意識してしまい、非装着側に立つことが多いです。
患者の身体は介助者の身体位置に連動するため、筋緊張が低下している体幹は非麻痺側へ側屈してしまいます。
また体幹側屈に伴い、筋緊張が低下している麻痺側股関節は内転・屈曲しやすくなります。
加えて、介助者の身体が非麻痺側寄りにあるため、股関節の屈曲を制動しにくくなります。
結果として非麻痺側半身を挙上させておくことができず、遊脚期が短縮⇨装具側下肢のTLAが低下します。
経験者PTの介助歩行例
長下肢装具装着側の立脚期を意識しており、装着側に立つことが多いです。
患者の身体は介助者の身体位置に連動し、筋緊張が低下している体幹は麻痺側へ修正しやすくなります。
また体幹位置の修正に伴い、筋緊張が低下している麻痺側股関節は内転しにくくなります。
加えて、介助者の身体が麻痺側寄りにあるため、股関節の屈曲を制動しやすくなります。
結果として非麻痺側半身を挙上させやすくなり、遊脚期が確保⇨装具側下肢のTLAが拡大します。
本日のまとめ
- 脳卒中患者の長下肢装具歩行練習では速く歩くことが重要
- 新人は患者の非麻痺肢側に位置しやすいため、体幹側屈・装具側股関節内転・屈曲を助長させ、歩行速度が低下する
- 経験者は患者の麻痺肢側に位置しやすいため、体幹正中位・装具側股関節内転・屈曲を抑制しやすくなり、歩行速度が向上する
参考になりましたでしょうか。
個人的には、うまく歩行介助している先輩の歩行分析をひたすら行うことが近道だと思っています。
赤茄子
1) Pohl M, et al: Speed-dependent treadmill training in ambulatory hemiparetic stroke patients: a randomized controlled trial. Stroke, 33(2): P553-358, 2002.
2) Sullivan KJ, et al: Step training with body weight support: effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery. Arch Phys Med Rehabil, 83(5): P683-691, 2002.
3) Hsiao H, et al: The relative contribution of ankle moment and trailing limb angle to propulsive force during gait. Hum Mov Sci, 39: P212-221, 2015.
