本日の疑問
赤茄子です。
以前、小脳性運動失調（体幹失調）で弾性緊縛帯を用いると姿勢動揺が減少する（姿勢筋緊張が高くなる・高める負担が減る）という内容を説明しました。
長期的な効果は不明であり、できたら使わなくても姿勢筋緊張を適切に高めたい…
私含め、このように感じる理学療法士は多いのではないでしょうか。
では、運動失調のように姿勢筋緊張が低下している患者のリハビリをどのように進めたら良いのでしょうか？
姿勢が変化すると必要な姿勢筋緊張は変化する
リハビリの進め方の前に、まず基礎的な話になります。
例えば、背臥位で横になっている時に人の体はふらつき転倒することはありません。
そのため、姿勢筋緊張を高める負担は少なくなります。
一方、立位をとっている人は足底で囲まれた狭い支持基底面内に重心を保持しなければ転倒してしまいます。
加えて、立位では支持基底面から重心までの間に複数の関節を跨いでいます（足関節～脊柱）。
複数の関節をグラつかせずに狭い支持基底面内に重心を収めるためには、姿勢筋緊張を適切に高める能力が必要になります。
このように、支持基底面と重心高は姿勢筋緊張に影響を与えていることがわかります。少し深ぼってみましょう…
支持基底面と姿勢筋緊張
上記でも説明しましたが、支持基底面が狭いと安定性が低下します。
というのも、支持基底面が減少すると支持基底面内に重心を収めておける限界の範囲（安定性限界）が低下するからです。
姿勢を保持するためには狭い支持基底面内で安定性限界を可能な限り広げる必要があり、そのためには姿勢筋緊張を高めなければならなくなります。
一方同じ姿勢（例えば立位）でも、支持基底面を広げることで姿勢筋緊張を高める負担は減ります。
例えば立位と"テーブルに上肢を載せた立位"を比較すると、後者の方が安定性限界が広くなるため、姿勢筋緊張を高める負担が減ります。
重心高と姿勢筋緊張
重心高についてですが、これは"だるま”を想像していただければイメージしやすいかと思います。
だるまはどれだけグラつかされても元の姿勢にもどります。
これは支持面に対する重心がかなり低い位置にあるため、位置エネルギー（高い位置から低い位置へ動こうとする力）が低く、重心が移動しにくくなるからです。
例えば、立位を取っている人と屈んでいる人を比較してみましょう。
立位では重心が高くなるため位置エネルギーが高いと考えられます。
この状態では重心が動きやすくなるため、支持基底面内に収めておくために姿勢筋緊張を高める必要が生じます。
一方、屈んだ姿勢では同じ支持基底面でも重心が低くなります。
すると位置エネルギーは小さくなるため重心移動は少なくなり、姿勢筋緊張を高める負担が減少します。
現状機能以上の課題は代償姿勢を助長させる
本来であれば、立位になるほど姿勢筋緊張を高める必要性が出るため、姿勢筋緊張を高めたいのであれば立位練習することになります。
しかし、姿勢筋緊張が低下している患者にまったくできない立位を取らせようとすると、代償姿勢や代償的な姿勢筋緊張の向上が生じる場合があります。
例えば、失調症患者は動揺に対し、ワイドベース姿勢や体幹過伸展のような姿勢をとると言われています。
重心を保持するための姿勢としては正しいかもしれませんが、この姿勢が学習されてしまうとADL動作が行いにくくなったり、腰痛が出現しやすくなったりと他の影響が生じかねます。
ちなみに、代償姿勢が生じておらず、姿勢筋緊張が低下している患者は、（長下肢装具を付けてでも）積極的に立位練習を行ったほうがいいと考えます。
支持基底面・重心高を評価・治療に活かす
姿勢筋緊張の評価に活かす
姿勢を変化させることで姿勢筋緊張が変化することを前述しました。
支持基底面と重心高を考慮した姿勢の変化に対し、保持できているかを確認することは姿勢筋緊張の評価に繋がります。
実際、下記の図のように姿勢を変化させ、その姿勢を保持できるかを確認することが評価として用いられています。
武井麻子, 浅賀忠義, 佐藤清子・他: 小脳性運動失調症の治療効果判定尺度. 神経治療学, 9: P263-269, 1992.から引用
姿勢筋緊張の治療に活かす
上記の評価の図はそのまま治療にも使えます。
現状可能な姿勢と可能じゃない姿勢を確認し、現状の機能より少し高い難易度の課題を"支持基底面と重心高を調整"しながら段階的に難易度を高めることがそのまま治療に繋がると考えられます。
本日のまとめ
- 支持基底面が高く、重心高が高いほど姿勢筋緊張を高める必要が生じる
- 現状機能以上の課題を無理やり行うと代償姿勢を学習し、ADLや疼痛に悪影響が生じる
- 支持基底面・重心高を調整し、少しむずかしい程度の課題から段階的に練習していく必要がある
赤茄子
